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行医笔记水疱性远端指炎

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近期,KowtoniukR等在JAMADermatol上报告了一名儿童的右足第四趾出现紧张性大疱(见图1),无自觉症状,损害在一天时间内迅速进展,面对该表现,您会考虑哪些可能的诊断,昆虫叮咬?接触性皮炎?烫伤?感染?

图1患儿的临床皮损(图片来源:KowtoniukR等,)

询问病史发现患儿近期有足背脓疱疮史,据此,作者考虑为水疱性远端指炎(Blisteringdistaldactylitis,BDD),细菌培养证实为金黄色葡萄球菌感染,经口服头孢氨苄治疗10天后,损害完全消退。

病例学习

BDD是革兰氏阳性菌感染的表现,患者发病前常有局部外伤史如昆虫叮咬、擦破或烧伤,也可继发于鼻咽部、结膜或肛门的隐匿性感染,例如由挖鼻孔自身接种所致。最常见的病原体为A组乙型溶血性链球菌,少数为金黄色葡萄球菌。

与葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征(SSSS)不同,BDD的皮疹由局部细菌感染所致,因此可通过涂片或培养找到革兰氏阳性致病菌,而SSSS由远处细菌感染分泌的毒素所致,损害部位细菌培养通常为阴性。

临床表现

BDD最常发生于儿童和年轻成人,老年人少见。本病可发生于免疫功能正常的患者,也可发生于免疫抑制者,多由金黄色葡萄球菌感染所致;或发生于糖尿病患者,多由A组乙型溶血性链球菌感染所致。

最常见的发病部位为手指远端指腹,可扩展至甲板游离缘的甲下区域,其他部位包括甲皱襞近端或侧缘、手掌或手背、脚趾和足部。损害多为单发性大疱,多发性大疱/糜烂提示为金黄色葡萄球菌感染。

皮损的临床特征为红斑基础上的椭圆形紧张性大疱,直径10~30mm,充满稀薄的浆液脓性疱液,周围绕以红晕,可出现中央糜烂。大疱通常无瘙痒、灼热或疼痛感,患者亦无发热和淋巴结肿大等全身症状。

图2一例成人患者指背糜烂,金黄色葡萄球菌培养阳性(图片来源:ScheinfeldNS,)

图3一例10岁儿童小指紫色大疱伴中央糜烂,培养A组乙型溶血性链球菌阳性(图片来源:ScheinfeldNS,)

图4一例成人患者右手2~5指远端指垫的紧张性大疱(AB);10天后水疱干涸消退(C)(图片来源:KolliparaR等,)

诊断与鉴别诊断

BDD的诊断通常依据临床表现。本病的鉴别诊断包括摩擦水疱、昆虫叮咬、肢端银屑病、汗疱疹、婴儿肢端脓疱病、疱疹性瘭疽、过敏性接触性皮炎、刺激性皮炎、热损伤、脓疱疮、甲沟炎和异物反应。

其中,大疱性脓疱疮的水疱通常较BDD更为表浅;摩擦水疱有局部摩擦史,如穿着新鞋;疱疹性瘭疽有明显的自发性疼痛,BDD对抗生素的治疗反应可与之鉴别,但两者可合并存在;掌跖脓疱性银屑病为密集的小脓疱,可有多层脱屑,细菌培养阴性。

治疗

BDD的治疗包括剪破成熟大疱的疱壁进行疱液引流和外用抗生素。系统使用抗生素可预防病变的局部扩展,并预防本病传染给他人。

综上所述,BDD是一种少见的大疱性疾病,应作为指尖大疱性损害的鉴别诊断,与脓疱疮相比,本病疱液相对清亮,往往不易判断为感染性水疱,但损害进展迅速,需尽早使用抗生素治疗。

「文章内容仅用于学术探讨,供医疗专业人士阅读」

编辑|费肥肥

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