又见水疱刺破还是保留,这回知道怎么处理了

水疱是指因细菌或病毒等介入引起的皮肤炎症反应，出现了高于皮肤表面的疱疹，且疱疹里面含有液体。导致水疱的原因有很多：

感染可能会导致单个水泡或成群的水疱。

水痘是由疱疹病毒引起的一种常见的传染性疾病。水痘开始的时候为红色的疙瘩，然后变为水疱再结痂。传染期一般从皮疹出现前2～3天到疱疹完全结痂为止。

带状疱疹是由引起水痘一样的病毒引起的，多出现于老年人中。带状疱疹水泡看起来比较像水痘，但他们通常在身体一侧成串出现。

手足口病是另一种类型的病毒感染，多发生于年幼的儿童。症状包括手、脚和嘴出现一连串的小溃疡或水疱。

唇疱疹有时也被称为热病性疱疹由疱疹病毒引起，表现为嘴唇和嘴唇边缘成群的小水疱。

脓疱病是一种皮肤细菌感染。多发生在脸上，以水疱、脓疱，易破溃结脓痂为特点。

毛囊炎为毛囊细菌感染发生化脓性的炎症。表现为红色丘疹，逐渐变为丘疹性脓包，多发生于多毛的部位。

臭虫可以引起任何身体部位的水疱或瘙痒。

炎症可能引起皮肤水疱。

接触性皮炎是指接触物质而引起皮肤发炎过敏的现象。

水疱也可能是由于机体攻击自己的皮肤而造成的（自身免疫性疾病）。

某些处方或非处方药物或药膏也会引起水疱。水疱可小可大，通常为红色丘疹并伴有皮肤瘙痒。如果水疱不严重，也没有出现其他症状，只需停止使用药物或药膏。水疱也可能是药物中毒的一种表现症状。这个反应叫做史蒂文斯—约翰逊综合征。如果水疱并伴有其他的症状如发烧、发冷等可能意味着更为严重的问题。

求助：这样的水疱该怎么办？

案例1：长在手背上的大水疱

这个案例是推注造影剂发生外渗后的图片。图片上标注了外渗后不同时间的水疱改变。

经过刺破水疱减压、抬高手臂、预防感染等对症处理，72h后渗出明显减少。

虽然该患者最终的预后良好，经过保守治疗后未发生局部感染，但患者一直诉手指麻木感。

由于造影剂是通过高压注射器经外周静脉推注给药，一旦外渗，对皮下组织刺激性强，肿胀组织局部压迫血管神经引起血液循环障碍和疼痛。

严重者会引起组织坏死、溃疡及筋膜间隙综合征等严重并发症，影响肢体功能，增加患者痛苦，影响检查效果及诊断，也是引起医患纠纷的诱因之一。

因此，避免造影剂外渗重在预防，而当外渗发生时，及时减压极为重要，尤其是在外渗后72小时内的处理。

案例2：长在敷贴边缘的水疱

这是一位已经出院的肿瘤患者特意跑到病房来找责任护士换敷贴，医院PICC门诊换敷贴后起了个水疱，又痒又痛，让她觉也睡不安稳。

本来出院病人的导管不应在病房维护，但疫情期间病人特意跑来求助，责任护士还是帮她进行了处理。

下图是一周后的图片，小水疱已干燥结痂。予局部消毒后重新更换敷贴一次。

临床上像这样发生在敷贴边缘的小水疱并不少见，如果维护不当，导管留置期间会并发张力性水疱等问题。

看了以上案例，我们遇到这样的水疱该怎么处理呢？应该保持水疱完整还是早期把水疱给捅破？哪个恢复得更快呢？

从现有的文献来看，保持无菌，确保创口不感染是关键。至于水疱是否保持完整对伤口愈合时间并无太大影响。

通常情况下，对于小水疱，保护创口完整；对于大水疱，可用无菌注射器抽出水疱内液体，早期保留疱皮，可用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料固定。

案例3：张力性水疱

基本资料：患者，男，53岁，肺癌多发转移。因治疗需要，12月1日在左上臂留置PICC导管。

12月2日，责任护士在评估时发现纱布有淡血性渗出，上臂外缘敷贴右上角可见一小水疱。见下图。

（图片由作者提供）

局部处理：

1.消毒皮肤：酒精3遍，待干；碘伏3遍，待干；

2.水疱处理：用2ml注射器抽吸水疱，取水胶体透明贴固定在水疱处局部皮肤，见下图。

3.更换透明敷料，固定导管；

后续追踪：

12月5日更换水胶体透明贴一次。可见破损处皮肤未见明显渗液，见下图。

（图片由作者提供）

（图片由作者提供）

案例小结：水胶体敷料通常用于压力性损伤的预防和治疗，通过将水胶体透明贴覆盖在皮肤破损处，能够维持湿性愈合环境，吸收少量渗液，促进肉芽和上皮的生长，促进伤口愈合。

本案例通过使用水胶体透明贴对PICC并发张力性水疱进行处理，能促进损伤愈合，减轻患者的疼痛、发痒等不适，提高了患者的舒适度和满意度。

张力性水疱是出现在敷贴固定周边处皮肤的小水疱，伴有发痒、刺痛等。一般是由于皮肤肿胀、胶带或敷料错误应用（敷贴过度拉伸、粘贴过紧）、关节或其他部位的活动而导致延展性的胶带或敷料与皮肤之间产生剪切力，继而造成皮肤表皮与真皮分离。

预防及处理：

1.培训医护人员正确应用医用粘胶，应用透明敷料固定PICC时，应避免为使敷料平整而拉伸敷料，同时避免患者上肢过度外展，以预防张力性损伤或水疱的发生。

（视频由作者提供）

2.移除敷贴时避免角度过大或移除过快，移除敷贴时平行于皮肤张力最小，可减少张力性水疱和皮肤剥离发生。揭除时建议使用0°或°角，顺毛发生长方向去除敷贴以减轻对皮肤的损伤。必要时可使用除胶剂来帮助移除粘胶，以保护皮肤完整性。

3.若患者发生水肿，应尽可能选择温和且延展性较好的医用粘胶。目前常用的敷料有3M透明敷贴、IV透明敷料、康惠尔水胶体敷料等，不同敷料各有利弊。临床选择敷料时要充分评估患者的皮肤问题及需求后进行合理选择。避免在发红部位反复黏贴医用粘胶。

4.对于小的水疱，可不予处理，在固定导管时避开水疱即可；对于较大的水疱可以在皮肤消毒以后用注射针刺破将疱液抽出，选用水胶体敷料/藻酸盐敷料+透明敷料进行固定，视渗液情况更换敷料直至愈合。

5.妥善固定导管以减轻对皮肤的损伤：第一条胶布蝶形交叉固定；连接导管的输液接头或肝素帽采用高举平台法固定，用胶布将连接导管及接头包裹1周后，再将两端胶布贴于敷贴之上，缓解对皮肤造成长时间的压迫，以减轻皮肤的炎症反应。

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