不止马拉色菌特应性皮炎相关真菌,还有这

时间：2021-10-13 来源：北京治疗神经性皮炎|过敏性皮炎|脂溢性皮炎_专治皮炎最好

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真菌感染是AD皮损重要的鉴别诊断之一。标准的抗真菌治疗加上常规的AD治疗可以改善AD患者的临床症状。特应性皮炎（atopicdermatitis，AD）是一种反复发作的慢性炎性皮肤病，以湿疹性病变为典型特征，通常见于婴儿期和儿童早期，有时会持续到成年。瘙痒性皮疹是AD患者常见的临床表现，可伴有皮肤感染，其中金黄色葡萄球菌和单纯疱疹病毒（HSV）最为常见。然而，真菌（如马拉色菌或念珠菌）亦常定植于AD患者皮肤，不过其在AD发病机制中的作用尚不清楚。近期学者撰文探讨了真菌在特应性皮炎中的临床意义，在此进行摘录和整理。1AD相关的真菌，不仅限于马拉色菌马拉色菌是成人AD相关头颈部皮损的最常见真菌之一。在健康个体中，球型马拉色菌（Malasseziaglobosa）和限制马拉色菌（M.restricta）最为常见。马拉色菌的定植水平与AD严重程度有关联——与轻度或中度AD相比，重度AD的定植水平增加了2-5倍。毛癣菌（Trichophyton）、表皮癣菌（Epidermophyton）和小孢子菌（Microsporum）的流行病学数据及其在AD发病中的作用仍不清楚。不过有证据表明，AD患者比健康人对这些真菌更为敏感。近期一项针对AD患者的微生物组学研究表明，马拉色菌占所有真菌的63%~86%，其次是非马拉色菌酵母菌，如白念珠菌（Candidaalbicans）、隐球菌（Cryptococcus）和其他丝状真菌。2AD为何容易感染？由于AD的发病机制可能与遗传易感性、免疫系统失调和环境暴露等有关，AD患者通常存在皮肤屏障缺陷和抗菌肽分泌减少的情况，从而导致平常为正常菌群的真菌等微生物能够定植并导致AD皮肤感染。在AD患者中发现的常见病原体是金黄色葡萄球菌、HSV、传染性软疣病毒和上述真菌。3识别AD患者的多种真菌感染1）马拉色菌马拉色菌感染主要表现为花斑糠疹、马拉色菌毛囊炎等。花斑糠疹通常表现为多发性色素沉着或色素减退斑，伴白色鳞屑，好发于脂溢区域，如眉部、鼻唇沟、面颊、下颏和上胸部。不过AD患者上背部和肩部的一些皮损可能被忽略而得不到及时治疗（图1a）。此外，皮脂腺活性高的青年人群中的花斑糠疹通常无症状，因此容易忽略。热带气候、多汗和外用糖皮质激素是AD患者出现花斑糠疹的易感因素。图1.AD患者的真菌感染：a.花斑糠疹，表现为色素减退斑和细鳞屑，上背部皮肤炎症轻微；b.马拉色菌毛囊炎，表现为轻度瘙痒性丘疹和/或脓疱，上胸部无粉刺（引自参考文献）马拉色菌毛囊炎通常表现为轻度、瘙痒性、单形性丘疹和/或脓疱，颈部、上胸部和背部及上臂无痤疮粉刺（图1b）。2）念珠菌属皮肤念珠菌病表现为颈部、腋下、臀部（包括生殖器）等间擦区域的红斑或斑块，伴卫星性丘疹或脓疱。其中尿布区皮肤念珠菌病（图2a）可表现为湿疹性病变，常被误诊为湿疹、刺激性接触性皮炎（尿布疹），进而误用糖皮质激素，这可能进一步加重念珠菌感染。图2.AD患者真菌感染的皮肤表现：a.念珠菌皮肤感染，表现为生殖器红斑、斑块和卫星状皮损；b.皮肤癣菌感染，表现为在身体左侧有活动边界的斑片（引自参考文献）3）皮肤癣菌皮肤癣菌感染表现为典型的环状皮损，伴有炎症和鳞屑性活动性边界。AD患者接受标准治疗后未见改善者，需要怀疑皮肤癣菌感染的可能（图2b）。由于皮肤癣菌病表现为鳞屑性瘙痒性皮损，临床上有时很难将此感染与AD患者的湿疹性皮损进行明确区分（图3）。图3.AD的相似病变：a.皮肤癣菌病；b.外用抗真菌药物后（a）皮损恢复正常；c.AD皮损；d.外用糖皮质激素后（c）皮损恢复正常（引自参考文献）4真菌确诊有赖于病原学检查皮肤刮片后的光学显微镜检查是识别真菌最常见、最简单的方法。其中PAS染色在头发和甲真菌感染中作用较大。虽然真菌培养对确定真菌种类很重要，但它不是AD患者的常规实验室检查。此外还有生化试验和分子学鉴定可作为备选确诊手段。图4.皮肤真菌感染的检查：a.花斑糠疹病例的真菌镜检（KOH制片），可见孢子（箭头）和短菌丝（箭头）；b.皮肤癣菌病的真菌镜检（KOH制片），可见透明分隔菌丝（箭头）和关节孢子（箭头）；c、d.皮肤念珠菌病，KOH制片后（c，箭头）可见假菌丝，革兰染色（d）可见出芽酵母（箭头）和菌丝（箭头）（引自参考文献）5AD感染真菌，基础治疗和抗真菌治疗均重要AD的治疗包括患者教育、适当保湿、避免刺激物、抗炎治疗、止痒和抗感染治疗。其中一线治疗是保湿和外用糖皮质激素。马拉色菌感染的AD患者，例如花斑糠疹和马拉色菌毛囊炎，可采用局部和/或系统抗真菌治疗。如果是马拉色菌加重的AD患者，他们通常对标准治疗（如保湿和外用激素）反应不佳，可能需要系统抗真菌治疗（如唑类药物）才能改善。AD患者感染念珠菌后的治疗与马拉色菌治疗相似。报道显示，抗真菌治疗（如酮康唑和氟康唑）可改善症状、降低血清IgE水平，尤其是难治性AD患者。当发现马拉色菌和念珠菌感染时，应及时进行抗真菌治疗。外用或口服药物是治疗皮肤癣菌病的常用方法，包括唑类药物和烯丙胺类（如特比萘芬）药物。不过，一旦皮肤大面积受累，或者病变累及头发和甲，则更推荐系统治疗。6一表总结AD相关真菌感染下表总结了马拉色菌、念珠菌和皮肤癣菌在AD患者中的临床表现、诊断和治疗（表1）。表1.特应性皮炎相关真菌感染特征7结论AD是一种慢性皮肤病，念珠菌、马拉色菌和皮肤癣菌等真菌性皮肤感染可使某些AD患者的病情加重。真菌性皮肤感染可能不是AD的病因，但AD患者的皮肤屏障缺陷和抗菌肽生成减少，这可使真菌很容易渗透到表皮层，并引起真菌过敏原过敏。因此，真菌感染是AD皮损重要的鉴别诊断之一。标准的抗真菌治疗加上常规的AD治疗可以改善AD患者的临床症状。不过未来仍需进一步研究以明确特异性抗真菌药物或免疫调剂与抗真菌药物联用的有效性。参考文献：[1]ThammahongA,KiatsurayanonC,EdwardsSW,etal.Theclinicalsignificanceoffungiinatopicdermatitis.IntJDermatol.;59(8):-.

本文首发：医学界皮肤频道

本文作者：唐教清

审核专家：唐教清

责任编辑：穆弦

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