东风吹,战鼓擂,再障诊治谁怕谁再生障碍性

重型再生障碍性贫血（SAA），发病急，贫血进行性加重，常常有严重的感染或出血倾向，病情较重者有内脏出血、败血症，不经有效地治疗，常常在6到12个月内死亡。然而，临床上对SAA的诊疗仍存在诸多挑战，为了提高临床医师的诊疗水平，通过经典病例诊疗分享，专家解析点评的形式提升对SAA的诊疗经验，实在解决SAA诊治过程中的具体问题，最终造福中国SAA患者，是每个临床医师的殷切期望。

沙场秋点兵

这一期精彩病例由医院血液科李德鹏主任医师、医院血液科张田副主任医师为大家分享ATG治疗SAA精彩病例。强者对决，激动人心。大咖助力，勇往直前。

实战病例，先睹为快

病例1

李德鹏主任医师

医院血液科

患者中年女性，急性起病，既往「乳腺癌」行乳房切除术，术后化疗5周期病史。以高热为主要表现。

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诊疗经过：患者血常规提示全血细胞减少、淋巴细胞比例增高、网织红细胞百分比减低。

两次骨穿及骨髓活检提示骨髓增生极度减低，提示造血功能重度衰竭。

PNH克隆造血检测阴性，细胞遗传学示染色体，正常核型，自身抗体相关检测阴性，除外其他引起骨髓衰竭的原因。诊断为极重型再生障碍性贫血。

给予ATG（3mg/kg/d×5d）+CsA（4mg/kg/d起始），辅以G-CSF、EPO、艾曲波帕促造血。IST治疗1.5月后评估，患者血象及骨髓象无明显变化。

治疗3.5月后再次评估，外周血粒细胞恢复至正常范围，骨髓增生正常（50%-60%），粒系及红系增生，巨核细胞较前增加。

治疗6月后再次评估，患者骨髓增生大致正常，基本脱离输血。

治疗转归：治疗9月后，外周血粒细胞正常，血小板计数明显回升，完全脱离输血及细胞因子。贫血及出血症状明显好转，疗效评价达「明显进步」。

大咖点评

沈建平教授

浙江中医院血液内科

一句话亮点：及时、得当应用ATG联合CSA强化免疫抑制治疗极重型再生障碍性贫血，效果好。

医院血液科李德鹏主任医师为我们分析一例IST治疗成功极重型再生障碍性贫血患者。患者为50岁中年女性，临床特点为急性起病，血三系极低合并感染，查骨髓常规、活检、染色体、PNH克隆、自身抗体等确诊极重型再生障碍性贫血，因为该患者入院时就合并感染，在进行检查明确诊断的同时主管医生给予积极抗感染、成分输血及对症支持治疗，明确诊断后考虑患者年龄已经超过35岁，没有全相合同胞供者，感染在可控范围内，依据《再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（版）》，治疗组及时给予ATG联合环孢素治疗，同时辅以G-CSF、EPO、艾曲波帕促造血，患者血象恢复较快，3个月时出现血液学反应，6个月骨髓增生大致正常，基本脱离输血，9个月疗效评价达「明显进步」，治疗相当成功。

提示VSAA及时进行ATG联合CSA强免疫抑制治疗，可以取得较好的血液学反应。该患者为VSAA，就诊时合并感染，如感染不能控制，往往为加重疾病，而此时用IST治疗可能发挥不了其应有的作用，此时可考虑进行抢救性移植，可选择亲缘间的半相合移植，中华骨髓库寻找无关供者往往时间较长，患者病情会恶化而失去移植机会。

病例2

张田副主任医师

医院血液科

青年男性，急性起病，既往体健，以乏力、牙龈出血为主要表现。

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诊疗经过：血常规提示全血细胞减少、淋巴细胞比例增高、网织红细胞百分比减低；骨穿及骨髓活检提示骨髓增生重度减低，提示造血功能重度衰竭。白血病免疫表型未见恶性克隆；细胞遗传学、分子生物学未发现异常；粒单系存在少量PNH克隆，无明显溶血表现，无血栓表现；除外其他引起骨髓衰竭的原因。诊断为重型再生障碍性贫血。

骨髓穿刺结果

入院后给予ATG（3.5mg/kg*d，起始剂量mg*5天）+CsA（2-3mg/kg*d，起始剂量mg，逐渐加量至mg）免疫抑制治疗，并给予G-CSF、EPO、TPO促造血，成分输血支持治疗，对症抗感染、保肝、保肾等治疗。患者三系平稳上升，并在ATG治疗75天脱离输血。

ATG治疗后3、6、9、12、18、24月后分别性骨髓穿刺评估骨髓恢复情况，患者在治疗6月后骨髓明显活跃。

但患者IST治疗后出现憋气、咳嗽，血氧92%，无发热，咳痰等症状。胸CT提示两肺透过度较前略减低，呈浅淡磨玻璃密度影，不除外感染性病变，病毒？卡肺？给予舒普深+口服伏立康唑+喷昔洛韦+磺胺甲恶唑+白膜输注，感染明显好转。

后患者再次出现发热，体温最高37.5℃、咳嗽，少量白痰。胸CT提示右肺上叶及下叶新见斑片及结节样影（Im22、39），考虑感染性病变。给予莫西沙星+口服伏立康唑抗感染治疗，症状明显好转。

治疗转归：随访过程持续监测，目前患者治疗后24个月，血常规：Hbg/L、RBC3.58×/L、WBC5.00×/L、N57%、L36%、PLT×/L、Ret%2.26%。骨穿：胸髂骨粒红巨三系增生。白血病免疫表型、染色体未见明显异常。克隆演变：二代测序未发现异常突变。继续服用环孢素Amg/d，甲泼尼龙4mg/d，EPOuQW，G-CSF75ugQW，TPO1.5万IUQW。

大咖点评

张莉教授

中国医院

一句话亮点：早期、足量、足疗程应用ATG联合CSA强化免疫抑制治疗重型再生障碍性贫血，效果好，随访2年无复发。

医院血液科张田副主任医师为我们分享一例重型再生障碍性贫血ATG治疗成功病例。患者为中年男性，明确诊断为重型再生障碍性贫血，临床特点是病史短，伴PNH克隆，经及时的ATG联合环孢素治疗，血象恢复较快，6个月达CR。提示SAA及时进行ATG强免疫抑制治疗，可以取得良好的血液学反应。PNH克隆在AA患者易见，小PNH克隆提示SAA的发病机制可能为免疫机制导致，是治疗有效的一个预测指标，但治疗后要定期监测克隆变化，观察是否成为溶血性PNH。

总结

SAA的标准疗法是对年龄35岁或年龄虽≤35岁但无HLA相合同胞供者的患者首选抗胸腺球蛋白（ATG）/抗淋巴细胞球蛋白（ALG）和环孢素A（CsA）的免疫抑制治疗（IST）。本次病例大赛旨在进一步提高临床医师对ATG治疗再生障碍性贫血的经验水平，加强了年轻医生的诊疗思维，提高了专业技能。我们也期待未来ATG能够造福更多再生障碍性贫血患者。

MAT-CN--1.0-07/

头图来源：站酷海洛

责编：wanglia

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