专家教你如何判断肺癌靶向疗效,耐药和副作

我们知道，肺癌的靶向治疗被称为“生物导弹”，它能够作用于致癌的位点，引起肿瘤细胞的死亡，患者可以在进行基因检测之后，根据基因突变的类型来选择对应的靶向药物。各种靶向药针对的突变基因非常不同，目前有哪些最新的在研或即将上市的肺癌靶向药？靶向治疗产生耐药后该怎么办？我们听听专家怎么说。

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是不是所有的肺癌患者都可以选择靶向治疗？依据什么判断？

当前肺癌的治疗方式有：手术治疗、化疗、放疗、免疫治疗、中医治疗和靶向治疗。靶向治疗方式是近几年国内对于肺癌治疗被越来越多的医生和患者所认可的治疗手段，可以给患者带来很好的治疗效果。

但并不是所有的肺癌患者都可以选择靶向治疗方式。那么，哪一类患者可以选择这种治疗方式呢？靶向药物的适用人群是出现了阳性基因突变的非小细胞肺癌患者。即需要满足两个条件：1、肺癌患者的病理分型是非小细胞肺癌；2、经过基因检测明确有阳性基因突变的非小细胞肺癌患者。

在非小细胞肺癌患者中，基因阳性突变率只有30%左右。此外，通过基因检测，还可以对靶向治疗药物进行明确和选择，靶向药物的作用是严格依赖患者肿瘤组织中的分子靶点的，所以，基因突变类型不同，选择的适用的靶向药物也有所不同。

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使用靶向药物后，如何判断是否起效呢？如果没有效果该怎么办？

对于适用人群，开始进行靶向治疗之后，绝大部分患者的症状会缓解，比如咳嗽、咳痰、咯血等症状会减少，患者的自我感觉也会变好。

其次是影像学检查，通过CT可以看到患者的肿瘤占位缩小了，这是比较客观、有效的判断方法。另外还可以通过血液系统检查，比如肿瘤标志物下降等指标，这些综合起来可以判断靶向药是否起效。

如果药物对患者无效该怎么办呢？除了少数患者药效不明显之外，一般情况下，服用靶向药8-10个月，也有可能会出现耐药现象，如果出现无效或耐药情况就应再次做基因检测，看看是否有其他的基因突变靶点，是否可以选择其他靶向药物来治疗。如果患者耐药后也没有新的基因突变，那么就依然选择化疗、放疗或局部治疗等其他方式来进行后续治疗。

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如果在症状上的变化和影像学检查结果出现矛盾，这时应如何判断药物到底有没有效果？

一般情况下，肿瘤缩小，患者的症状都会缓解，如果影像学检查肿块缩小，但症状没有缓解，这可能是由于药物出现的毒副反应，或者合并了其他疾病的所表现出来的症状，这种情况下就有可能导致肿块缩小但是症状并没有缓解，甚至加重。

另一种可能是患者的症状减轻了，但是影像学上观察到肿块并没有缩小，甚至是增大了，那说明药物可能是起效的，只是还没有达到病情稳定的状态，这时候，患者可以继续服用靶向药，一段时间后再通过复查来评价疗效。

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靶向药物可能会产生耐药，如果患者在靶向治疗过程中产生耐药，是否可以随意更换药物？

现在市面上有一代、二代、三代靶向药，但并不可以随意更换。靶向药是精准治疗的药物，它通过精确作用在肿瘤细胞的靶点才能阻止癌细胞的生长，所以必须肿瘤携带对应药物的基因突变位点才会起效。

一般情况下，靶向药使用8-10个月就有可能出现耐药。这时候需要再做基因检测看是否有新的基因突变靶点，根据检测结果来替换选择合适的靶向药物。

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有一类特殊的靶向药物叫做抗血管生成药，它对于我们熟知的一些驱动基因突变的靶向药物有何不同？

我们知道，化疗可以杀死肿瘤细胞，但是对于残存的肿瘤细胞来说，周围血管支持还是可以使它们获得血供继续生长。抗血管生成药物就是通过破坏肿瘤内部的血管，从而阻断癌细胞的氧和营养的供给来打击肿瘤细胞。此外，抗血管生成因子还与其他抗肿瘤药物具有协同作用，促进抗肿瘤治疗。

抗血管生成药物一是能改变异常的肿瘤血管，二是能抑制肿瘤中新生血管的生成，三是能使现有的肿瘤血管退化，通过这三个方面来改善肿瘤微环境，引起肿瘤细胞的坏死。抗血管生成药物与我们熟知的一些驱动基因突变的靶向药物的靶点不同，作用机理不同。

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相比全身性的化疗，针对精确位点的靶向治疗毒副作用相对比较小，但仍会出现一些不良反应。患者在靶向治疗的过程中有哪些禁忌或不良反应？如何处理？

对于抗血管生成药物，一些有出血倾向或已经出现出血症状的患者就不宜使用。如果这类患者依然使用抗血管生成药，就有可能出现便血、咳血或牙龈出血等症状。如果患者出现这种情况，需要及时停药观察。此外，抗血管生成药还可能出现高血压、蛋白尿等表现，如出现高血压症状，可以通过降压药物来处理，如出现蛋白尿，就需要根据蛋白尿的多少来判断是否停药或减量。

总体上，靶向药物最常见的副反应是皮疹、腹泻、肝肾功能异常和骨髓抑制。出现轻度的不良反应，对症处理即可。比如：患者可能会出现全身性的皮肤脱屑、皮炎等表现，这时可以使用皮炎平软膏，如果出现感染，可以使用碘伏消毒后再进行皮肤对症处理；而有些患者会出现轻度到重度的腹泻，这时可以用调节肠道菌群的药物来改善这种毒副反应；还有些病人会出现肝肾功能损伤，因为药物是通过肝肾代谢的，一部分患者服用靶向药后会引起转氨酶增高，这种情况就应该使用保肝治疗，来改善患者的肝肾功能；我们知道，很多化疗的患者会出现白细胞、血小板下降，而使用靶向药的一些患者也会出现骨髓抑制，引起贫血的症状，这时可以通过对症处理，如使用生成血小板的药物、生成白细胞的药物或是改善贫血的药物来治疗。

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各种靶向药针对的突变基因非常不同，请问，目前有哪些正在研究或即将上市的针对肺癌的靶向药物？它们的临床研究效果怎么样？

随着医学不断地发展，对于肺癌患者，目前靶向药物的靶点主要集中在表皮生长因子受体（EGFR）、血管内皮生长因子受体（VEGFR）、间变性淋巴瘤激酶（ALK）、vRaf鼠肉瘤病毒癌基因同源物B（BRAF）、c-ros癌基因1（ROS1）等基因突变。不同分靶点都有临床试验研究，暂时还未在国内上市。如雷莫芦单抗、达拉非尼、曲美替尼，但是目前的临床数据也能看出是很值得期待的新型靶向药。随着医学不断地发展，对于肺癌患者，还有一种经FDA批准上市的药物名为卡马替尼（Capmatinib），它在一项II期临床试验中表现的中缓解率（ORR）达到67.9%，疾病控制率（DCR）达到96.4%，中位生存期（mOS）也达到了了11.14个月。所以从临床数据来看，卡马替尼还是很有效的，特别是对于脑转移的患者，疾病控制率（DCR）达到92.3%。

另外还有针对ALK突变的靶向药，有克唑替尼、劳拉替尼等，此外还有一种名为仑伐替尼的药物，它是针对RTK基因突变的多靶点抑制剂，在香港已经批准上市，但暂时还未在国内上市。它的临床数据也能看出是优于当前一代靶向药物的，也是一个很值得期待的新型靶向药。

中国临床肿瘤学会（CSCO）胆道肿瘤专家委员会常务委员

重庆抗癌协会肿瘤分?靶向治疗专业委员会副主委

医院协会肿瘤学管理专业委员会副主委

医院学会肿瘤学专业委员会肿瘤化疗学组副组长

中西医结合学会肿瘤介入微创专业委员会委员

重庆抗癌协会肺癌专委会委员

医院协会呼吸内科管理专业委员会青年委员会委员

四川省医学会神经肿瘤学组委会西南地区胶质瘤诊疗联盟委员

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