维生素D在儿童生长发育中的作用

维生素D在儿童生长发育中的作用

张全香（首都医科医院儿科，北京)

《中国医刊》年第50卷第11期

维生素D在儿童各系统发育中发挥着至关重要的作用。因此，维持维生素D水平的正常，是保证儿童骨憾健康及生长发育正常的重要因素。然而，维生素D缺乏依旧是目前全球范围内的常见问题，且对于其诊断标准、维生素D水平的影响因素、各年龄段维生素D的补充，依旧存在争议。本文总结了近些年国内外相关的文献，将维生素D在儿童生长发育中的作用进行了简单阐述。

维生素D是人体钙磷调节的重要元素，在骨略发育过程中起着至关重要的作用。越来越多的研究发现，除了骨髓系统之外，维生素D在人体的其他系统中亦扮演重要角色［1]，但是其中一些具体的机制尚存在争议。本文将着眼于维生素D在儿童中的作用以及如何正确补充维生素D，总结一些近年来的文献和研究结果，进行简单的阐述。

维生素D不足的标准在不同的机构和专业人士中间仍存在争议，有人提出，因为维生素D水平受到甲状旁腺激素水平、肠道钙吸收、骨骼矿化程度多因素影响，因此，不同年龄段维生素D不足的诊断标准应有所不同。但是，此假说提出的依据是部分成人维生素D水平的研究［2.3］，尚需进一步证实。目前，比较公认的是美国儿科学会定义：血清25是维生素D水平＞50nmol/L(20ng/ml）为足够，30-50nmol/L(20ng/ml）为不足，＜30nmol/L(12ng/ml）为缺乏。而美国内分泌学会的标准稍有不同，＞75nmol/L(30ng/ml)为足够，50-75nmol/L(20-30ng/ml）为不足，〈50nmol/L(20ng/ml）为缺乏。

国外大量研究认为，儿童维生素D不足依旧是世界范围内的常见问题。美国一项针对名11岁以下儿童的研究结果为，维生素D缺乏者18%，不足者51%l4l；最新加拿大针对15岁儿童筛查数据显示，缺乏及不足的比例分别为6%和24%［5］，意大利年对2-21岁患者调查结果为46%和34%［6］。我国目前尚无关于维生素D不足的大样本、多中心数据，但部分区域性研究结果亦提示我国维生素D不足并不少见［79］。

2.1日光照射

日光照射是人体维生素D的主要来源［1］。在日光照射下，皮肤中的7脱氢胆固醇吸收-nm的紫外线B，转化为维生素D3前体，随后在温度依赖下转化为维生素D3。日光的角度对维生素D3的产生有显著影响，日照角度越倾斜，臭氧层吸收紫外线B越多，维生素D3产生越少。因此，冬季和上午10点之前和下午3点之后的日照产生的维生素D3明显减少［10］。皮肤色斑的增多也会减少日光照射的有效性。有人发现使用防晒指数30的防晒霜后，可使维生素D的产生下降95%-99%[1］。另外，随着年龄的增加，皮肤中的7脱氢胆固醇逐渐减少，在接受同样日光照射情况下，1个70岁正常人产生的维生素D3仅为1个20岁正常人的25%。综上所述，日光照射的时间、年龄、纬度、玻璃和防晒霜的使用都会影响维生素d3的产生。一个仅着泳衣的健康成年人接受最小光斑剂量的日光照射相当于服用单位维生素D[11J。

2.2饮食

母乳一直被认为是婴儿最好的营养来源，但其中的维生素D含量是相对缺乏的，且受到母亲的日光照射、皮肤颜色、穿衣服习惯、纬度、季节和饮食的影响。对于哺乳期母亲来说，即使每天服用IU维生素D，其乳汁中的浓度依旧低于80IU/L[12l。另有部分不确切数据表明，只有当母亲维生素D的摄入量达到6IU/d，才能保证乳汁中含有足够的维生素D。和母乳相比，婴儿配方奶粉中的维生素D含量可达到40-IU/kcal(IU/L）。因此，美国儿科学会推荐，不管是母乳还是人工喂养的婴儿，应当每天额外补充维生素DIU/d，直到奶量超过1L/d.在年长儿童中，经饮食摄入的维生素D很少，只有一些多脂鱼、蛋黄、坚果和某些菌类中含有少量维生素D，这些并不能满足儿童生长的需求。部分欧洲国家对一些日常的食物如麦片、果汁等进行了维生素D强化，但研究发现，即使这样，儿童经膳食摄入的维生素D依旧得不到保证。

2.3肥胖

由于维生素D在脂肪组织中的蓄积，肥胖人群的25是维生素D水平低于正常人，而生活方式和皮肤颜色的深度会加重这种影响［川。也有人认为是由于经皮肤合成维生素D减少、膳食摄入及肠道吸收维生素D减少导致肥胖人群血清中维生素D水平下降［14］。随着体重的控制，即使在钙磷代谢稳定情况下，也能检测到25是维生素D水平的升高，目前尚无证据表明这种儿童肥胖所致的维生素D水平下降与骨略健康相关。确定的是，为了维持血清25在维生素D正常，肥胖儿童需摄入更多的维生素D。相反的，摄入维生素D是否可以减少肥胖的发生，也是目前研究的一个热点，但尚无有效的研究数据［14］。

2.4慢性疾病

体内维生素D代谢过程中任何步骤出现问题都可导致维生素D缺乏。腹泻病、囊性纤维化、炎性肠病、短肠综合征、胃造凄术后、肥胖等可导致肠道吸收能力下降使维生素D缺乏。皮肤病变及长期住院患者因为有效目光照射减少而导致维生素D缺乏。部分药物也可影响维生素D水平，比如抗癫瘸药苯妥英纳和卡马西平、全身用糖皮质激素以及抗真菌药［16］。因此，对于长期应用抗癫痛药物、全身应用糖皮质激素、抗真菌药和艾滋病药物的儿童来说，应该服用2-3倍同龄儿剂量的维生素D水平才能保证他们的需求。

3.1维生素D缺乏对骨髓的影晌

3.1.1营养性佝偻病

英国一项针对5岁以下儿童的研究显示，有症状的维生素D缺乏发病率0.%，其中，来自南亚的约为0.38%，非裔加勒比儿童约为0.95%，白人为0.%。丹麦的研究数据显示，在0-14.9岁儿童中，南部地区营养性佝偻病发病率为0.%，中东部及非裔人分别为0.85%和0.59%。位于美国明尼苏达州的奥姆斯特德县，0～3岁儿童中，经X线证实的营养性何倭病的发病率由年的0.%升至年的0.%。尽管造成营养性何倭病的原因很多，大多数患儿都与日光照射不足有关。除此之外，膳食摄入钙过少，可导致维生素D的转化加速，甲状旁腺激素升高，动员骨钙入血。上述是导致营养性何倭病的主要原因。近期来自印度的一个病例对照研究发现，在相同的日光照射剂量和血清25是维生素D水平下，何倭病患儿钙的膳食摄入量明显低于对照组［19］。营养性佝偻病的临床表现各异，但大多出现在生长迅速的婴儿期和青春期。青春期儿童可能表现并不典型，如仅有下肢疼痛、爬楼困难等。

3.1.2维生素D缺乏与肌肉、骨骼发育

除了骨略健康外，维生素D缺乏可能与肌肉病变有关［20］。在维生素D受体敲除小鼠和维生素D缺乏动物中均能观察到肌肉功能和发育障碍［21］。足够的肌肉容积是达到峰值骨量的必需条件，峰值骨量越高，晚期发生骨质疏松的可能性越小。同时，维生素D缺乏与儿童骨密度有关，一组针对5-9岁儿童的病例对照研究发现，发生骨折的患儿中维生素D缺乏的可能性要明显增加［22］。及时治疗维生素D缺乏，可以有效增加肌肉容积及骨量。对于钙摄入较低的儿童，维生素D的转化明显增加，甲状旁腺激素水平升高，因此，除了增加他们钙的摄入量外，同时要更多补充维生素D来抑制甲状旁腺激素的升高。钙的推荐摄入量因年龄、种族有所差异［20］。骨骼健康与维生素D和钙的摄入密切相关，但是对于钙摄入正常的儿童，维生素D水平是否要维持在50nmol/L以上才不会影响骨悟发育，这依旧需要进一步研究来证实。

3.2维生素D缺乏的骨外表现

维生素D的最终活性形式是1,25二是维生素D，通过和体内各系统的维生素D受体结合，直接或间接调节多达种基因的表达。已有研究证实，保证必需的维生素D可以减少自身免疫病，包括1型糖尿病、多发性硬化、克罗恩病及风湿性关节炎多种疾病的风险［1,24,25］。近期亦有另外一项meta分析证实早期适当补充维生素D可以减少1型糖尿病的发病率。血管平滑肌及心肌细胞表面也发现有维生素D受体，1,25二是维生素D可能通过抑制肾素来减少高血压、心肌梗死、脑卒中和心源性猝死的发生［1,24,25]。维生素D缺乏或不足的儿童发生高血糖的概率是正常儿童的2.5倍，高血压的概率为2.4倍，代谢综合征的概率为4倍，也常常提示着2型糖尿病的发生。维生素D缺乏还和肿瘤的发生相关，如腆腺癌、结肠癌、乳腺癌，同时也是认知功能减退、精神分裂症和抑郁症的高危因素。大多数研究认为，血清中25是维生素D水平75nmol/L时，可以减少很多慢性疾病的发生［1,24,25］。在儿童当中，维生素D缺乏和很多系统疾病密切相关，如急性呼吸道感染、哮喘、异位性皮炎及食物过敏，而这些主要是通过免疫系统来实现，包括固有免疫和适应性免疫。25是维生素D水平较低的儿童发生急性呼吸道感染的风险更高。但是，也有随机对照研究结果并不支持这个观点［27,28］，目前尚无确切的证据来解释这个结果，但是有人认为可能是跟受试者基础维生素D水平不同和实际用药依从性不同有关。尽管如此，目前有足够的证据证实，对于25是维生素D水平较低的急性呼吸道感染儿童，补充维生素D是有好处的，而对于25-是维生素D水平正常的患儿，可能好处就没那么明显了。

维生素D与儿童哮喘的关系比较复杂，它在预防哮喘发作和哮喘加重中有着不同的作用。部分观察性研究认为，母亲和脐带血中的25羟基维生素D水平和儿童喘息性疾病的发生呈负相关，但是和哮喘发作次数似乎无明显相关性［29］，尽管如此，现在很多机构和指南，建议孕期积极补充维生素D进而减少儿童哮喘和其他过敏性疾病的发生。在维生素D和哮喘加重的关系上，一些小样本的随机对照研究认为，补充维生素D是受益的，最近的一项研究认为，和每个月补充维生DIU、总共6个月的儿童相比，安慰剂组中哮喘加重的比例要高于治疗组。基于这些研究，维生素D缺乏可能并不是儿童哮喘的主要病因，但是，如果存在维生素D缺乏，那么可能会加重哮喘的进展。

部分研究发现维生素D缺乏和异位性皮炎的发生和严重程度有关，且近些年来，类似的研究在逐渐增多，结果也是各执一词。在儿童当中的一些小样本随机对照研究认为补充维生素D在异位性皮炎的治疗中是受益的，这些，仍需进一步的研究来证实。最近，有人提出了关于维生素D和食物过敏相关的假设，依据是部分研究结果发现日光照射时间短的孩子发生食物过敏的风险更高。另外，也有人认为血清25是维生素D水平和儿童过敏是呈U型相关的，因为脐带血中25是维生素D水平＞nmol/L时，儿童过敏的概率是增加的。总的来说，维生素D和食物过敏的关系并不确切，现有的资料并不支持为了降低食物过敏的风险而补充维生素D。

美国儿科学会自年正式提出儿童应该补充维生素D，并对其剂量做了推荐，之后一直在不断更新，最新的指南是年修订的，目前推荐1岁以内婴儿不管是人工喂养还是母乳喂养，每天应补充维生素DIU,1-18岁儿童为每天IU。在一项包括了52名1个月婴儿的调查发现，不管是补充维生素D2还是维生素D3，其对25是维生素D浓度的影响是相同的。未补充维生素D的婴儿，尤其是纯母乳喂养和冬天出生的婴儿，血清25在维生素D水平明显减低。另外，由于婴儿配方奶中维生素D的含量可达到IU/L，因此，对于体重在5-6kg以上的婴儿，经膳食摄入的维生素D可达到IU/d，但满足这个体重的婴儿，可能又要很快经历厌奶期或断奶期，因此，维生素D的补充依然重要，但补充的量却存在争议。近期有3项随机对照研究提示，对于正常足月儿来说，每天补充维生素DIU，可以保证93%的孩子在3个月时血清25在维生素D水平75nmol/L，而到4个月这个比例可达到%。进一步增加维生素D的剂量并未显示出更多的好处，但这只是观察至1岁。另外两项分别针对于32名4-8岁和名9-13儿童的研究发现，每天补充维生素D在0-0IU之间时，最终他们对钙元素的吸收和骨路发育差异并无显著性。

儿童补充维生素D的具体方案目前依旧没有定论，考虑到2岁以内儿童生长速度快，因此这期间补充维生素D是必需的。除了生长速度外，季节也是补充维生素D的重要因素，有一些国家根据自身的地理位置和气候条件专门对此做了说明，比如法国指南中建议对于1.5-5岁及10-18岁儿童，每个冬季应补充两次维生素D，单次剂量为-IIU，第1次是在11月份，第2次是在来年2月份。

美国内分泌协会在推荐维生素D的补充方面更加侧重于那些处于维生素D缺乏高风险的儿童，他们推荐1岁以内应补充维生素D—0IU/d，之后为-0IU/d，直至18岁。而那些肥胖，服用抗癫痛药物、全身用糖皮质激素及抗真菌药物的儿童，维生素D的补充量应为原来的2-3倍。

维生素D是关系儿童骨骼健康的一个重要元素，除此之外，它在全身其他系统中的作用也越来越被重视，但仍需要进一步研究来证实它的作用机制。适当的补充维生素D对儿童是大有益处的，目前推荐1岁内婴儿，不管是何种喂养方式，都应该补充维生素D，而对于年长儿童，应该根据其个体差异来调整维生素D的用量，这些都是未来进一步研究的方向。

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