乘风破浪,再障病例大赛成团之争,看谁能

重型再生障碍性贫血（重型再障，SAA）起病急，进展迅速，常以出血和感染发热为首起及主要表现。针对小于40岁年轻患者，可给予造血干细胞移植或抗胸腺细胞球蛋白（rATG）联合环孢素（CsA）的强化免疫治疗（IST）。在无同胞全合供体情况下，IST治疗为首选治疗。

巅峰对决，王者之争

本期医院傅蔷医生、山东第一医院王焱医生为我们分享两例年轻重型再生障碍性贫血IST治疗临床获益病例，精彩病例，不容错过。

实战病例，先睹为快

病例一

傅蔷

医院血液肿瘤科

患儿，4岁6月，急性起病，以发热、咳嗽为主要表现，查体可见面色苍白，前胸、后背皮肤可见出血点，无肝脾、淋巴结肿大。多次血常规示全血细胞降低，骨髓提示增生减低，造血组织增生明显减低，脂肪组织增生；其他检查可除外其它疾病，诊断为再生障碍性贫血（重型）。

诊疗经过：给予rATG（3.5mg/kg/d×5天）+CsA（起始5mg/kg）方案治疗，根据CsA浓度调整，维持CsA谷浓度在～ng/ml。应用rATG1月后患儿出现发热，查体见咽充血，扁桃体Ⅱ°充血肿大，诊断上呼吸道感染。考虑患儿免疫功能低下，合并有呼吸道感染，予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗，后仍有发热，体温波动于39.5℃左右，行胸部CT检查提示支气管肺炎，停服CsA，调整抗生素为亚胺培南西司他丁钠、替考拉宁治疗1周后体温好转，复查胸部CT好转。

大咖有话说

张莉教授

中国医学科学院血液学研究所

一句话亮点：儿童SAA无HLA相合同胞供者，可一线选择rATG+CsA的免疫抑制方案。

此例患儿感染起病，病史短，重度全血细胞减少，ANC0.3×/L，PLT15×/L，Ret6×/L，达到重型再障标准，排除其他引起全血细胞减少的疾病，确诊SAA。没有HLA相合同胞供者的情况下，一线治疗选择ATG+CsA的免疫抑制方案是合适的，也符合指南推荐。接受IST治疗后，患儿逐步脱离血制品输注，说明免疫抑制治疗是有效的。对于SAA患者，IST治疗的血液学反应率约70%左右。因此对于没有合适供者的SAA患者，应及时给与ATG联合CsA的免疫抑制治疗。

病例二

王焱

山东第一医院血液科

青年男性，慢性发病，急性加重，以贫血及出血为主要表现。10年前诊断非重型再生障碍性贫血，给予CsA+司坦唑醇治疗。诊断6年后因自行停用CsA出现复发，后再次使用CsA治疗，血液学有改善。此次患者自觉乏力加重，皮肤反复出现小出血点，再次入院。血常规示全血细胞减低，中性粒细胞极度低下，淋巴细胞比值偏高，多部位骨髓活检示骨髓增生低下，排除了其他引起全血细胞减少及骨髓衰竭性疾病等，诊断为重型再障。

诊疗经过：患者输血依赖（3~5天输一次血小板，1周输一次红细胞），应用细胞集落刺激因子效果不佳。患者无同胞全合供者，给予rATG（2.5g/kg/d×5天）+CsA（5mg/kg）+环磷酰胺（50mg//kg/d×2天）+脐血干细胞+艾曲泊帕方案治疗。rATG应用后+11天血常规示中性粒细胞0.5*10^9/L持续三天，粒系造血恢复，+15天出层流病房。应用rATG+艾曲泊帕后6月，患者血象有所好转，网织红细胞增高、输血次数减少（3-5天输一次血小板，20天左右输一次血小板）。

大咖有话说

苗瞄主任医师

医院血液科

一句话亮点：针对小于40岁年轻患者，在无同胞全合供体情况下，IST治疗为首选治疗。

患者为年轻男性，初诊确诊为非重型再障，予环孢素口服治疗，血液学有一度改善。6年后因停用CsA出现复发，后再次使用CsA治疗，血液学有改善。于4年后复发并进展为重型再障，因无同胞供体，选择rATG联合CsA、艾曲泊帕治疗，并以脐血输注支持。针对小于40岁年轻患者，SAA治疗选择以移植或强化免疫治疗。在无同胞全合供体情况下，IST治疗为首选治疗。针对IST治疗，首先rATG剂量要达到标准剂量，有相关研究显示rATG在体内浓度与IST的疗效有相关性；二是CsA浓度及维持治疗对后续的疗效稳定及减少复发至关重要。所以在CsA治疗期间需要定期监测血药浓度，在减量过程中要采取缓慢逐渐减撤以防止复发。对于新型TPO受体激动剂与IST联合使用，可以提高IST治疗疗效。国内外已有相关文献报导，但由于国内艾曲泊帕在AA方面治疗适应症还没有获批，同时艾曲泊帕在AA方面使用的最佳剂量及疗程尚无定论，所以临床使用需要提前与患者做好充分的沟通方可使用。对于脐血在AAIST治疗中的使用，因目前无明确机制相关研究，尚属于个例报道，有待进一步临床研究。

总结

rATG联合CsA的IST治疗适用于：输血依赖的轻型再障患者，非输血依赖的轻型再障患者，粒缺有感染风险，以及重型再障。对于年龄40岁SAA，有HLA相合的同胞供者，可选择同胞全合造血干细胞移植，否则可选用rATG+CsA治疗。接受rATG和CsA治疗的患者应密切随访，定期查血常规以便发现复发或是演变为克隆性疾病。

审批编号:MAT-CN--1.0-04/

内容策划：钱雨馨

内容审核：马森

头图来源：站酷海洛

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